Se cumplen los primeros 100 días de la administración de Peñalosa
al frente de la capital del país. Su apuesta de gobierno, Bogotá mejor para
todos, debe ser analizada para ver si efectivamente mejorarán las condiciones
para todos (y todas) los habitantes de esta ciudad, o si por el contrario será
para la minoría.
A continuación analizamos el componente de salud del gobierno Peñalosa,
a partir de mirar la situación que heredó y la propuesta que para este sector
levanta el mismo, en contraste con las que venían en ejecución, para ver si en
efecto enfrentará de mejor manera, o no, los retos que en salud le plantea la
capital del país.
La Bogotá con la que se encuentra Peñalosa
Según cifras del Dane, Bogotá cuenta con una población cercana a los 9
millones de habitantes (8.852.722 en el 2015). Es decir, Peñalosa
tiene en sus manos el manejo de una megaciudad y los múltiples problemas que
implican este tipo de ciudad.
En el terreno de salud, los problemas
mantienen su importancia a pesar de los avances logrados con las políticas
desarrolladas durante los últimos gobiernos locales, que han contribuido a que
su Índice de Desarrollo Humano crezca, al pasar de 0.833 en 2004 a 0.877 en
20101, lo que según Naciones Unidas la colocó en la categoría de desarrollo humano
alto, dinámica de mejoramiento que fue mayor y más acelerada que la nación, que
para 2005 fue 0,68 y para 2010 de 0,7062/3.
En Bogotá persisten inequidades importantes en materia de salud,
reflejadas en perfiles diferenciados de salud-enfermedad en segmentos de su
población. Quienes principalmente siguen padeciendo enfermedades importantes,
quienes tienen mayores barreras de acceso a los servicios de salud, quienes
siguen muriendo, son segmentos pobres de su población, en tanto no se resuelve
de manera estructural el mejoramiento de sus condiciones de vida y trabajo, que
son las condiciones que determinan cómo se vive, enferma y muere.
Peñalosa
se encuentra, por tanto, con una ciudad que ha avanzado en condiciones
sociales, pero sin superar las profundas inequidades, reflejadas también en
materia de salud, producto en parte del enfoque asistencialista del
aseguramiento del sistema general de seguridad social en salud que tienen
Colombia, que impide profundizar las políticas distritales con enfoque de derechos
sociales y de determinantes sociales de la salud, para afectar aspectos
estructurales de estas inequidades y garantizar plenamente el derecho.
Las propuestas en salud del nuevo gobierno
En su campaña, la propuesta de gobierno de Peñalosa
planteó “En materia de salud los ciudadanos contaremos con un sistema eficiente
digno y que valore a las personas. A través de los Centros de Atención Prioritaria en Salud (Caps) en todas las localidades, con esquemas multidisciplinarios de
prevención y una red de atención acreditada y saneada, la ciudad garantizará
este derecho fundamental. Se reducirán las enfermedades de alto impacto, la
mortalidad materna e infantil y los embarazos adolescentes. Con gerencia
efectiva garantizaremos una reducción en los tiempos de espera para atención y
el acceso oportuno y universal a la misma”4.
En esta apuesta, subyace la manera como el ahora alcalde ve la salud,
entendida primordialmente como ausencia de enfermedad, mirada que identifica
como principales problemas en la ciudad las dificultades al acceso oportuno y
con calidad a los servicios de atención a la enfermedad. Esta mirada, desde
luego, retrocede los avances que tuvo la ciudad en la comprensión de la salud
como un derecho humano, determinada socialmente y en vínculo con la calidad de
vida, razón por las cuales las intervenciones de la institucionalidad
distritales iban más allá de las asistenciales.
Lo acordado en salud en los primeros 100 días
El 17 de marzo, mientras miles de personas se movilizaban en el marco de
una Paro Nacional convocado por las centrales sindicales, organizaciones y
movimientos sociales, en el Concejo de Bogotá se aprobó la reorganización del
Sector Salud de Bogotá5, la cual fue formalizada por medio del Acuerdo 641 de
2016 del 6 de abril.
El Acuerdo pretende reorganizar el sector salud, definiendo las
entidades y organismos que lo conforman, para lo cual se determinó la fusión de
las Empresas Sociales del Estado (ESE) y la creación de otras.
En este sentido, se estableció una fusión de las ESE que operaran como
cuatro redes de prestación de servicios de salud en la ciudad adscritas a la
Secretaria de Salud de Bogotá, lo que significa que las 22 ESE de la ciudad se
fusionarán en una sola Red Integrada de Servicios de Salud Distrital que
operará bajo 4 gerencias en subredes: sur, norte, centro oriente y
suroccidente.
Concretan de esta manera la aspiración que en 1999 tuvo Peñalosa,
y su entonces secretario de salud Luis Gonzalo Morales –al frente de la misma
secretaría ahora, de avanzar en un proceso de fusión y recorte de la red
prestadora de servicios públicos en este sector. Hay que recordar que tal
pretensión fue derrotada hace 17 años por oposición social6, ¿por qué ahora sí
lograron realizar su propósito?
Desde luego que la idea de redes de prestación de servicios de salud es
clave, para integrar los niveles de atención básicos a los más complejos y
desarrollar adecuadamente los procesos de referencia y contrareferencia de los
usuarios; pero lo que se pone en tela de juicio es la intención de esta medida
que claramente avanza hacia la concentración de la red de servicios, con un
enfoque de mercado, avanzando en uno de los pasos que falta para el
establecimiento del sistema de seguridad social en salud eminentemente privado.
Crean, así mismo, la Entidad Asesora de
Gestión Administrativa y Técnica, entidad mixta, de control y mayoría pública
en su composición, con autonomía administrativa y financiera, cuyo objeto
social es el desarrollo de actividades de logística y de servicios no
misionales como apoyo a la gestión de las ESE.
A esta entidad le otorgan las funciones de adelantar acciones de
inteligencia de mercados con el fin de identificar a nivel nacional e
internacional las mejores prácticas y procesos administrativos relacionados con
el funcionamiento de los prestadores de servicios de salud y asesorar: i) el
proceso de integración informática del sector salud en el Distrito Capital; ii)
el proceso de compras conjuntas de insumos y medicamentos para las ESE; iii)
los procesos de facturación, call center, agenciamiento de
citas médicas para las ESE distritales; iv) los servicios administrativos a
cargo de las ESE en los cuales por economías de escala o estandarización de la calidad
sea recomendable adelantar en forma conjunta; y v) la creación y puesta en
marcha de mecanismos efectivos de defensa de los derechos de los usuarios en
salud de las subredes de prestación de servicios.
Con la medida de fusión de las ESE, y con la creación de la entidad
asesora, avanzan en una perspectiva de privatización de los servicios de salud
en Bogotá, perspectiva evitada en los anteriores periodos de gobierno. Así es
pues con el paso del tiempo reducirán la red en sí misma en el marco de la creación
de las subredes y, de otro lado, trasladan las funciones gerenciales claves de
las ESE a una entidad de carácter mixto, con lo cual las irán despojando de
tomar las decisiones administrativas para sostener su carácter público y les
controlarán decisiones fundamentales como es la contratación de personal, el
manejo de insumos y la construcción de obras, es decir controlarán la pepa del
negocio, ¿a favor de quién?
Crean, asimismo, el Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e
Innovación en Salud, constituido como una entidad mixta sin ánimo de lucro,
organizada como corporación y como entidad de ciencia y tecnología, con
autonomía administrativa y financiera, vinculada al sector salud del Distrito
Capital y cuyo objeto social será la realización de actividades de
investigación, desarrollo e innovación relacionadas con medicina transfusional,
terapia e ingeniería tisular y celular avanzada, medicina regenerativa,
medicina de laboratorio y centro de formación del talento humano.
Sin lugar a dudas se crea un Instituto importante en el campo de la
ciencia y la tecnología en salud para la ciudad, que recoge el acumulado que
trae la Secretaría de Salud en este aspecto, pero preocupa su carácter mixto,
con participación en su cuerpo directivo de empresas sin ánimo de lucro. Acá es
importante ubicar que empresas de este tipo son las Empresas Promotoras de
Salud- EPS7y ya conocemos en que han terminado convertidas. Es decir, se
establece en este tema también la probabilidad de convertir en negocio los
aspectos relacionados con medicina transfusional, regenerativa y de
laboratorio, terapia e ingeniería tisular y celular y la formación del talento
humano en estos campos.
De otro lado, acuerdan que el Consejo Distrital de Seguridad Social en Salud, como máximo organismo asesor del sector salud en Bogotá e instancia de coordinación para la ejecución de las políticas públicas en salud, tendrá nuevas funciones y una nueva composición ampliando la participación actual, lo cual será reglamentado.
De otro lado, acuerdan que el Consejo Distrital de Seguridad Social en Salud, como máximo organismo asesor del sector salud en Bogotá e instancia de coordinación para la ejecución de las políticas públicas en salud, tendrá nuevas funciones y una nueva composición ampliando la participación actual, lo cual será reglamentado.
Existirá una instancia de coordinación y articulación de la red
integrada de servicios de salud a través de un Comité Directivo de Red
integrado por el Secretario Distrital de Salud, los gerentes de cada una de las
ESE, el gerente de Capital Salud EPS8 y el gerente de la Entidad Asesora de
Gestión Administrativa y Técnica.
Estipulan el mantenimiento de las instancias de participación
comunitaria existentes en la ciudad y que la composición de las juntas
directivas de las Eses resultantes de la fusión se hará conforme a lo señalado
en las normas. Adicionalmente, se crean las Juntas Asesoras Comunitarias, por
cada unidad de prestación de servicios de salud, la cual estará regida por un
Director Científico.
Si bien el Acuerdo se muestra como respetuoso de la participación
comunitaria en salud y genera nuevos espacios para ella, lo cierto es que –como
ha sido costumbre en este tema– es una participación sin dientes, conducida y
subordinada, porque de un lado quienes coordinan y dirigen estos espacios son
los funcionarios de las instituciones y, de otro lado, los espacios en que se
habilita la participación de la comunidad no son aquellos en los que se toman
las decisiones duras en salud en la ciudad, no, son espacios donde los usuarios
pueden quejarse y orientar la prestación de los servicios, pero no son los
espacios en donde pueden influir en la forma como el dinero es distribuido o
como se reorienta el sistema de salud, como bien lo muestra este ejercicio del
Acuerdo que no contó con la voz de las comunidades en su diseño, ni mucho menos
fueron escuchadas en la oposición que tuvieron frente al mismo.
Por último hay que mencionar que la actual administración de la ciudad
afirma que construirá seis hospitales nuevos, habilitara 2.200 camas
hospitalarias, impulsará la atención domiciliaria, que contará con más de 1.600
profesionales, 40 centros de atención prioritaria y un programa de atención
urbana con 2.000 guardianes, con una inversión de 2,5 billones de pesos que se
financiaría con alianzas público-privadas9.
¿Y qué sucede con lo impulsado durante los últimos 12 años?
Desde el año 2004 la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá le apostó a
configurar una política de salud para la ciudad en construcción conjunta entre
los organismo de dirección del Sistema de Salud, las aseguradoras y los
prestadores públicos y privados, las organizaciones comunitarias y los
ciudadanos del Distrito Capital, en lo que fue denominado el complejo de la
Estrategia de Atención Primaria en Salud con enfoque de equidad en promoción de
salud y calidad de vida.
Esta propuesta se estructuró desde la definición de la salud como un
derecho a la vida, al bienestar, a condiciones de vida dignas, a la atención
sanitaria equitativa y con calidad y a la participación, entendida como la
posibilidad de tomar decisiones en relación con la propia salud, tanto en el
plano colectivo como en el individual. Igualmente, partiendo del reconocimiento
que la situación de salud de un país o región, guarda estrecha relación con la
situación económica y política de la sociedad, con las inequidades y la
asimetría de los grados de desarrollo por sectores y localidades.
El planteamiento de desarrollar un nuevo modelo de salud alternativo, de
atención desde la salud comunitaria y familiar, que lograra superar el enfoque
centrado en la atención individual y la enfermedad, por uno que desarrollará
una acción integral sobre la salud, su promoción, la prevención y la reducción
de la enfermedad como base importante por la calidad de vida de las
comunidades, se materializó a través de la conformación y desarrollo en esta
última década de equipos de salud en los territorios, comenzado por 375 equipos
básicos de salud entre 2004 y 2007, y en el período de 2012 al 2015 la
consolidación de 1.005 equipos de salud con profesionales de medicina, enfermería
y auxiliares de enfermería o de salud pública, trabajando directamente en las
20 localidad de la ciudad, en la casas, colegios, unidades de trabajo, espacio
público, y con respuesta complementaria con 85 equipos interdisciplinarios de
salud por cada Territorio Saludable tales como odontología, nutrición,
terapeutas, psicología, ciencias ambientales, sociales y de salud ocupacional,
epidemiología y ciencias básicas, llegando a ser más de 9.000 trabajadores en
salud familiar, comunitaria e intersectorial, operando en cuatro componentes:
Acciones en salud colectiva en los territorios y gestión intersectorial,
Vigilancia en salud Pública, Vigilancia Sanitaria y Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
El centro de este modelo alternativo fue el accionar en salud
directamente en los territorios donde están las condiciones de vida reales de
las personas y contar con ellas para construir, legitimar y hacer sostenible
dicho modelo de atención. Ello permitió llegar a más de un millón de familias,
cientos de instituciones en todos los ámbitos (escenarios de la vida cotidiana
tales como hogares de protección comunitaria de la primera infancia, jardines
infantiles, colegios, centros de protección para adolescentes y la mujer
gestante, centro de cuidado de personas mayores, unidad de trabajo informal) y
995 concejos comunitarios de la salud con aproximadamente 4 millones de
personas intervenidas con este tipo de abordaje y con reconocimiento afirmativo
de condiciones diferenciales de la diversidad e inclusión social.
Esta intervención generó impactos muy positivos sobre las condiciones de
vida y salud de la población. Esto puede evidenciarse de diversas maneras, una
de ellas es con los indicadores de mortalidad. Por ejemplo, se redujo la
mortalidad materna, en tanto para el año 2003 se presentaron 67 casos de
mortalidad materna representando una tasa de 58,8 por 100.000 nv (nacidos
vivos), en comparación con el nivel nacional en donde la razón fue de 79 por
100.000 nv en el mismo año y para el año 2014 se logró en Bogotá una reducción
a 30 casos con una razón de 29 por 100.000 nv en comparación con el nivel
nacional razón de 53.4 por 100.000 nv.
Si bien es cierto que a lo que se venía haciendo en salud en Bogotá le
pueden ubicar problemas, limitaciones, deficiencias, no es posible tacharlo y
empezar de cero. No es responsable que una administración no vea las cosas
positivas que hereda, para potenciarlas, y tratar de corregir los vacíos, las
deficiencias. El cambio del enfoque de determinantes sociales de la salud al de
salud urbana con énfasis en la gestión del riesgo y de atención primaria en
salud al de salud domiciliaria, que es parte de lo también establecido en el
sector salud en el inicio del gobierno de Peñalosa, puede llevar al traste los avances que
Bogotá obtuvo durante todos estos años en un compromiso por garantizar el
derecho a la salud desde una visión amplia que va más allá de la atención a la
enfermedad.
¿Recuperar a Bogotá para quiénes?
En Bogotá se avanzó en el mejoramiento de salud para la población, al
igual que se redujo la pobreza, por la acción intersectorial continua con una
apuesta de políticas públicas centradas en la garantía de los derechos humanos
con perspectiva de equidad y una visión distinta del Estado como garante del
bienestar.
Se buscó desarrollar una respuesta social comunitaria como eje medular
del modelo alternativo de la salud, comprendiendo su desarrollo desde
diferentes modalidades de participación social a través de las cuales los
sectores, la comunidad, las organizaciones y otras instituciones, intervinieran
en el manejo de las situaciones de salud, bien sea para participar en la
proposición, planeación, ejecución y control de las acciones de salud o en la
exigibilidad permanente de la salud como derecho.
Estos avances quedan amenazados con la apuesta y decisiones tomadas en
salud en los primeros 100 días de gobierno de Peñalosa,
en tanto se ubican en un terreno de alianzas público-privadas, con reducción y
privatización de empresas públicas, y con un enfoque centrado principalmente en
el asistencialismo, en la gestión del riesgo, pero que no afectará de forma
decidida los determinantes sociales que definen los perfiles de
salud-enfermedad de la población.
Surgen así, entonces, algunas preguntas, ¿para quién está recuperando la
ciudad Peñalosa?,
¿será que por la vía de estas decisiones mejorarán la salud de todos los
habitantes de la ciudad? El tiempo lo dirá, pero ya hay luces que indican para
dónde va la recuperación de Bogotá y la salud de sus habitantes.
1 Veeduría Distrital. “Vivir en Bogotá. Índice de Desarrollo Humano
2010”.
2 Informe Nacional de Desarrollo Humano de Colombia, 2011.
Desafortunadamente no se encontraron otras cifras más recientes de este indicador.
3 Si se toma otro indicador, v.gr. el Índice de Progreso Social (IPS)
para 2009 fue de 63 (considerado medio bajo) y para 2014 fue de 70,3
(considerado medio alto). En: Escuela de Gobierno de la Universidad de los
Andes; “Programa Bogotá Como Vamos. Índice de Progreso Social 2015. Bogotá y
sus localidades”.
4 Programa de Gobierno Coalición por Bogotá - Cambio Radical.
“Recuperemos a Bogotá”. Peñalosa,
Alcalde de Bogotá 2016-2019. Julio de 2015.
5 Con 33 votos a favor, no votación por vicios de legalidad de 7
concejales del Movimiento Mira y el partido Polo y tres concejales que no
asistieron a plenaria.
6 Torres-Tovar Mauricio. Lucha social contra la privatización de la
salud. Bogotá: Cinep, 2013.
7 Llamadas también Empresas Administradoras de Planes de Beneficios en Salud - EAPB.
8 Lo relacionado con la EPS Capital Salud no es abordado en este Acuerdo, pero lo cierto es que la consideración del gobierno de Peñalosa es que hay una pérdida acumulada de esta EPS y lo que han planteado que harán es que la reactivarán financieramente.
9 Vía libre a primer gran vuelco al modelo de salud de Bogotá. El Tiempo. 17/03/2015.
7 Llamadas también Empresas Administradoras de Planes de Beneficios en Salud - EAPB.
8 Lo relacionado con la EPS Capital Salud no es abordado en este Acuerdo, pero lo cierto es que la consideración del gobierno de Peñalosa es que hay una pérdida acumulada de esta EPS y lo que han planteado que harán es que la reactivarán financieramente.
9 Vía libre a primer gran vuelco al modelo de salud de Bogotá. El Tiempo. 17/03/2015.
* Respectivamente: Exsubdirectora de
Acciones Colectivas de la Secretaria Distrital de Salud. Profesor Asistente,
Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia
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